Перекрут яєчника та маткової труби
Комплексний огляд діагностики та лікування невідкладного гінекологічного стану
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
На головну сторінку
Що таке перекрут яєчника?
Перекрут яєчника — це повне або часткове обертання яєчника навколо його зв'язкового апарату, що часто призводить до часткової або повної обструкції кровопостачання. Це одна з найпоширеніших гінекологічних хірургічних невідкладних станів, яка може вражати жінок будь-якого віку.
Маткова труба часто перекручується разом з яєчником; коли це відбувається, стан називається перекрутом придатків. Швидка діагностика є важливою для збереження функції яєчника та/або труби і запобігання іншим ускладненням.
Патофізіологія перекруту
01
Обертання яєчника
Яєчник обертається навколо підвішуючої зв'язки та маткової зв'язки яєчника
02
Компресія судин
Стискання яєчникових судин порушує лімфатичний та венозний відтік
03
Набряк яєчника
Продовження артеріальної перфузії при блокованому відтоці призводить до набряку
04
Ішемія
Розвивається ішемія яєчника, що може призвести до некрозу та локального крововиливу
Епідеміологія
2.7%
Частота серед невідкладних операцій
Перекрут яєчника становить 2,7% екстрених гінекологічних хірургічних втручань
15%
Серед придаткових мас
У 10-річному огляді хірургічно лікованих придаткових утворень
Перекрут яєчника може виникнути у жінок будь-якого віку, навіть у плодів та новонароджених, особливо при наявності кісти яєчника. Більшість випадків трапляється у пацієнток репродуктивного віку.
У ретроспективних серіях середній вік пацієнток з перекрутом становив від 29,0 до 33,5 років.
Фактори ризику
Кіста яєчника
Понад 85% пацієнток з перекрутом мають утворення яєчника. Перекрут найімовірніший при діаметрі яєчника 5 см або більше.
  • Функціональні кісти
  • Жовте тіло
  • Доброякісні пухлини
Попередній перекрут
Пацієнтки з попереднім перекрутом яєчника мають підвищений ризик рецидиву. У одній серії 11% випадків були рецидивними.
Стимуляція яєчників
Індукція овуляції може призвести до утворення великих фолікулярних кіст. Серед пацієнток із синдромом гіперстимуляції частота перекруту становила 8-12%.
Клінічна презентація
90%
Тазовий біль
Раптовий початок помірного до сильного болю
86-95%
Утворення яєчника
Виявляється при візуалізації
47-70%
Нудота/блювання
Часто супроводжує біль
2-20%
Лихоманка
Зазвичай субфебрильна

Класична презентація: Гострий початок помірного до сильного тазового болю з нудотою та блювотою у пацієнтки з придатковим утворенням. Анамнез недавньої енергійної активності може бути провокуючим фактором.
Характеристики болю
Типи болю
  • Гострий або тупий
  • Колючий або спазматичний
  • Може іррадіювати в бік, спину або пах
  • Зазвичай односторонній, але може бути дифузним
Час появи
Більшість пацієнток звертаються за медичною допомогою протягом одного-трьох днів від початку болю. Рідкісні випадки болю тривалістю до 210 днів можуть представляти інтермітуючий перекрут.
Діагностична оцінка: фізикальне обстеження
Болючість
Більшість пацієнток мають тазову та/або абдомінальну болючість, хоча вона може бути відсутня у третини випадків. Болючість може бути локалізована або дифузна.
Пальповане утворення
Тазове утворення може бути присутнім або відсутнім при обстеженні.
Перитонеальні ознаки
Присутні у невеликої кількості пацієнток і повинні викликати занепокоєння щодо некрозу придатків.
Лихоманка
Може бути присутня субфебрильна температура.
Лабораторні дослідження
Основні тести
  • Хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ)
  • Загальний аналіз крові
  • Інші за показаннями

Аномалії відсутні у багатьох пацієнток і не є специфічними для перекруту яєчника/труби.
У рідкісних випадках крововилив з перекрученої розірваної кісти жовтого тіла може призвести до анемії, а некроз придатків може спричинити лейкоцитоз.
Якщо ці лабораторні показники присутні у пацієнтки з підозрою на перекрут, вони викликають занепокоєння щодо серйозного пошкодження або нежиттєздатності придатків.
Візуалізаційна діагностика: вибір методу
УЗД — метод вибору
Чутливість 0,79, специфічність 0,76. Виконується трансабдомінальним та трансвагінальним датчиком.
КТ — альтернатива
Чутливість 0,74-0,95, специфічність 0,80-0,90. Часто використовується при підозрі на негінекологічну патологію.
МРТ — при неясних випадках
Чутливість 0,81, специфічність 0,91. Корисна для виявлення крововиливу, набряку, відсутності посилення строми.
Ультразвукові ознаки перекруту
Збільшений яєчник
У більшості пацієнток візуалізується збільшений яєчник (≥5 см максимальний розмір) з або без підлягаючого утворення.
Набряк яєчника
Збільшений яєчник з центральною афолікулярною стромою та периферично розташованими фолікулами ("намисто").
Перекручена ніжка
Візуалізація перекрученої маткової або підвішуючої зв'язки є патогномонічною ознакою. "Симптом вихору" виявляється у 91% випадків.
Доплерівське дослідження кровотоку
Важливо знати
Доплерівський кровотік у перекрученому яєчнику може бути:
  • Нормальним — збережений кровотік
  • Зниженим — порушений кровотік
  • Відсутнім — немає кровотоку

Критично важливо: Нормальний доплерівський кровотік НЕ виключає діагноз перекруту через неповну оклюзію, інтермітуючий перекрут або колатеральне кровопостачання.
У проспективному дослідженні 28 пацієнток з перекрутом яєчника та видимою перекрученою ніжкою:
57%
Нормальний кровотік
43%
Відсутній/порушений кровотік
Усі мали некротичні яєчники під час операції
Диференціальна діагностика
Позаматкова вагітність
Негативний ХГЛ виключає позаматкову вагітність. Біль з/без придаткового утворення.
Розрив кісти яєчника
Біль часто в середині циклу. Може супроводжуватися гемоперитонеумом або вільною рідиною.
Тубооваріальний абсцес
Більш повільний перебіг, лихоманка. Характерний вигляд складного мультилокулярного утворення на УЗД.
Апендицит
Анорексія, періумбілікальний біль з міграцією в праву здухвинну ділянку. КТ — кращий метод візуалізації.
Встановлення діагнозу
Остаточний діагноз
Пряма візуалізація перекрученого яєчника під час хірургічної оцінки
Попередній діагноз
Гострий тазовий біль + візуалізація придаткового утворення + виключення інших причин
Попередній діагноз перекруту можна встановити з достатньою впевненістю при наявності гострого тазового болю; візуалізації, що демонструє придаткове утворення з ознаками, характерними для перекруту; та після виключення позаматкової вагітності, тубооваріального абсцесу та апендициту.
Додаткові ознаки, такі як нудота, лихоманка та тазова болючість при обстеженні, додатково підтверджують діагноз.

У серії 115 випадків перекруту придатків правильний передопераційний діагноз було встановлено лише у 38% пацієнток, що підкреслює складність діагностики.
Хірургічна оцінка
Мета операції
  • Підтвердити перекрут
  • Оцінити життєздатність яєчника
  • Зберегти функцію яєчника, коли можливо
Підхід
Зазвичай використовується лапароскопічний підхід. Більшість хірургів документують знахідки фотографіями придатків.
Хірургічну оцінку повинен проводити гінеколог або загальний хірург з досвідом деторсії та збереження яєчника.
Оцінка життєздатності яєчника
Імовірно життєздатний
Темний і збільшений яєчник з/без геморагічних уражень найімовірніше ще життєздатний. Цей вигляд часто обумовлений судинним та лімфатичним застоєм, а не некрозом.
Некротичний яєчник
Рідко некроз яєчника або труби присутній під час операції. Вигляд включає желатинозну або погано визначену структуру, що "розпадається" при маніпуляції.

Важливо: Багато досліджень виявили, що багато пацієнток (навіть з синім або чорним яєчником) зберігають функцію яєчника після деторсії. Частота розвитку фолікулів після деторсії становила 80% або вище.
Техніка біваліювання яєчника
Біваліювання яєчника — це техніка оцінки перфузії яєчника. Яєчник розкручується, і кора яєчника розрізається лапароскопічним інструментом з електрохірургічним L-подібним гачком або голковим наконечником.
Цей метод дозволяє візуалізувати наявність кровотоку в місці розрізу. Крім того, існує потенційний терапевтичний ефект шляхом зняття підвищеного тиску, спричиненого лімфатичним та венозним застоєм.
Ми використовуємо цю техніку у випадках збільшених набряклих яєчників, які не містять кісти на УЗД.
Лікування: деторсія у пременопаузальних пацієнток
01
Швидка деторсія
Основа лікування — швидка оперативна деторсія для збереження функції яєчника, коли можливо
02
Розкручування яєчника
Деторсія полягає в розкручуванні перекрученого яєчника та будь-якої іншої перекрученої структури тупим зондом або атравматичним затискачем
03
Цистектомія
Часто виконується додатково до деторсії при підозрі на доброякісне утворення. Якщо неможливо — дренування кісти з відстроченою цистектомією
04
Збереження яєчника
Перекручені яєчники можна і слід зберігати, коли можливо. Резекція резервується для випадків підозри на злоякісність
Післяопераційний догляд після деторсії
Спостереження
Післяопераційний догляд та інструкції після деторсії повинні включати спостереження за ознаками перитоніту або сепсису:
  • Лихоманка
  • Погіршення абдомінального болю
  • Перитонеальні ознаки
  • Гемодинамічна нестабільність

Це рідкісне ускладнення, але було повідомлено про випадок у вагітної пацієнтки, яка перенесла лапаротомію та деторсію гіперстимульованого яєчника з реперфузією під час операції.
Реексплорація через два дні після операції через перитоніт виявила явні ознаки некротичного яєчника.
Сальпінгооофоректомія: показання
Нежиттєздатний яєчник
Нежиттєздатний яєчник, який явно некротичний/желатинозний з втратою всіх нормальних анатомічних структур, потребує видалення.
Підозра на злоякісність
Сальпінгооофоректомія необхідна при підозрі на рак яєчника або маткової труби. Рівень злоякісності <3% загалом, вищий у постменопаузальних пацієнток (3-20%).
Постменопаузальні пацієнтки
Видалення ураженого яєчника та труби є розумним для запобігання рецидиву. Двостороння сальпінгооофоректомія показана лише при підозрі на злоякісність.
Профілактика рецидиву
Супресія кіст яєчника
Низькодозові естроген-прогестинові контрацептиви можуть використовуватися для пригнічення утворення нових кіст яєчника у постменархальних пацієнток без протипоказань.
Оофоропексія
Одностороння або двостороння оофоропексія після деторсії яєчника використовувалася для запобігання рецидиву, хоча немає високоякісних даних щодо ефективності цього підходу.
У нашій практиці ми пропонуємо оофоропексію пацієнткам, які потребують або раніше перенесли оофоректомію і, таким чином, мають лише один яєчник, що залишився. Двосторонній асинхронний перекрут яєчника може статися, що може залишити пацієнтку без гонад.
Особливі популяції: плоди та новонароджені
Пренатальна діагностика
Кісти яєчника у плода іноді виявляються при пренатальному УЗД і спостерігаються за допомогою серійної сонографії. Перекрут яєчника in utero може статися.
У серії 66 плодів з кістами яєчника, що спостерігалися за допомогою серійних УЗД, 12 (18%) розвинули сонографічні зміни, сумісні з перекрутом, ще перебуваючи in utero.
Новонароджені
У серії 30 новонароджених з пренатально діагностованими кістами яєчника, які зберігалися після народження, 30-40% потребували хірургічного втручання через перекрут у перші тижні після народження.
При підозрі на перекрут на основі непереносимості годування, блювання, здуття живота та дратівливості, а також наводячих на думку УЗД-знахідок, пацієнтка повинна бути оцінена хірургічно.
Особливі популяції: педіатричні пацієнтки
1
Доменархальні пацієнтки
Перекрут може статися з або без придаткового утворення. У дітей до 15 років нормальні яєчники виявлялися у 22-55% пацієнток з перекрутом яєчника. Гіпотеза: маткова зв'язка яєчника нормально подовжена у доменархальної дівчинки.
2
Клінічна презентація
Доменархальні пацієнтки можуть частіше мати нудоту та блювання, дифузний біль, лихоманку, неспокій та пальповане тазове утворення. Триваліша тривалість симптомів до звернення.
3
Лікування
Швидка оперативна оцінка для збереження функції яєчника. У нашій практиці ми виконуємо оофоропексію під час процедури деторсії у доменархальних пацієнток з нормальним яєчником, оскільки частота рецидиву вища.
Особливі популяції: вагітні пацієнтки
Частота перекруту під час вагітності невизначена з широко варіюючими повідомленнями. У серії 174 вагітних пацієнток зі стійким придатковим утворенням ≥4 см частота перекруту становила 15%.
Перекрут найімовірніший між 10 та 17 тижнями вагітності, але може статися до терміну та післяпологового періоду. Утворення яєчника 6-8 см у діаметрі були більш схильні до перекруту, ніж більші утворення.
Лікування
Вагітні пацієнтки з перекрутом мають подібну презентацію до невагітних пацієнток. Лікування також подібне, але може бути технічно складнішим через розмір вагітної матки.
Огляди підтвердили безпеку та ефективність лапароскопічного лікування перекруту у вагітних пацієнток; оофоропексія також може бути виконана.
Ізольований перекрут маткової труби
Перекрут маткової труби без перекруту яєчника не такий поширений, як трубний/яєчниковий перекрут, але трапляється. Трубний перекрут може статися або в середній частині самої труби, або навколо зв'язкових опор труби.
Фактори ризику
  • Патологія труби (гідросальпінкс, сегментарна агенезія труби)
  • Кіста широкої зв'язки або паратубальна кіста
  • Утворення яєчника
  • Інфекція
  • Зовнішні ураження (спайки, ендометріоз)
Симптоми та фізикальні знахідки подібні до перекруту яєчника. Радіологічна діагностика обмежена. Остаточний діагноз зазвичай встановлюється під час хірургічної експлорації.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ